止血海绵

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                  气管切开术的回顾性分析

     目的  探讨气管切开术的手术指征以及手术方法、并发症的防治。方法  通过局麻或无麻下完成30例手术，并加以归类分析。结果  除2例死亡外，余均顺利完成手术。术后并发症发生情况：创口持续出血1例（3.3%），创口感染3例（10.0%），气胸2例（6.7%），皮下气肿5例（16.7%），拔管困难2例（6.7%），吞咽困难2例（67%）。结论  气管切开术为高风险手术，必须严格掌握其适应证，熟练手术，加强术后观察及护理，提高成功率降低死亡率。

     气管切开术为一种急救手术，在临床上应用比较广泛。它涉及到临床上多个科室的患者，以神经外科居多。临床上气管切开术主要由耳鼻喉科医生完成。术者积极地抢救患者，及时正确地进行手术，常可于短时间内抢救患者的生命。现就我科近年来30例气管切开术做回顾性分析。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  本组病例均为我院2003年11月～2004年4月因各种疾病住院患者。30例中男22例，女8例，年龄3～72岁。其中内、儿科10例，外科14例，耳鼻喉科5例，精神科1例。
　　1.2  方法  30例均采用常规气管切开术，在局麻或无麻下完成手术。其中22例为抢救生命、解除呼吸道梗阻，7例为预防性气管切开，1例为经气管切开切口取气管异物。均取纵切口，切口上端缝合，术后按气管切开术后护理直至堵管、拔管。
　　1.2.1  手术器械  气管切开手术包、照明灯具、氧气、吸引器、辅助呼吸气囊、适当型号和用途的气管导管。
　　1.2.2  手术体位  患者仰卧，肩下垫一小枕，使头向后仰，气管向前突起，由助手固定头部，保持正中位置。
　　1.2.3  手术方法  从环状软骨下缘至胸骨切迹上缘，沿颈前正中线做长约4～5cm的切口，切开皮肤及皮下组织，结扎或电凝组织中的小血管。用小圆刀沿颈白线逐层锐性分离，将颈深筋膜及胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向两侧分开，结扎切断其浅面可能出现的横行静脉支，分离时切口双侧拉钩的力量应均匀，保持气管于正中位置。用左手食指感触气管，分开肌层后通常即可显露覆盖气管前壁的甲状腺峡部，分离甲状腺后，透过气管前筋膜隐约可看到气管环，并可用手指摸到环形的软骨结构。确认并暴露第3、4气管环后，可用注射器穿刺，看有无气体抽出，以免在紧急时把颈侧大血管误认为气管。确认气管后，气管腔注入1%地卡因2ml，以减轻气管切开术插管后的剧烈咳嗽。在第3～5环范围内切开气管。用尖刀片刀刃向上刺破气管的前壁，切开1～2个气管环。
　　2  结果
　　30例中除2例术中死亡外，余均顺利完成手术。术后死亡8例，余均存活。
    3  讨论
　　气管切开术是切开颈段气管前壁以抢救患者生命，也可为某些头颈部手术做预防性切开。术者应熟悉颈段气管的解剖，手术严格在安全三角区内进行，术者还应该严格掌握气管切开的适应证，争分夺秒地进行手术。
　　3.1  掌握时机，当机立断  气管切开术有较严格的适应证［1］，其中最主要的是喉梗阻。（1）任何原因引起的3～4度喉梗阻，尤其病因不能很快解除时，应及时行气管切开术；（2）因昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等致下呼吸道分泌物阻塞；（3）口腔、咽喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸、行预防性气管切开术。林尚泽等［2］认为在气管异物的处理中，气管切开术的适应证大约归纳为6点：（1）患者就诊时已有3度以上严重喉梗阻性呼吸困难存在者，必须立即行紧急气管切开术解除梗阻，挽救生命。（2）异物过大，估计无法通过声门裂经口取出者，可先行气管切开术后，再由支气管镜内用异物钳夹住异物上托至气管切口处，由助手用血管钳将之由切口取出。（3）主气管内活动性异物，于气管切开术中，异物有可能自气管切口内咳出，亦可用长弯钳或异物钳由气管切口伸入声门下区或支气管内试探取出，而且插入的气管切开术导管可将异物挡于导管与声门之间，使呼吸困难暂时获得改善，以争取时间进一步行支气管镜检以取出异物。（4）如基层医院受技术或设备条件限制，暂时不能行内镜异物取出术而需将患者转出者，可先做气管切开术，以免在转送途中发生突然窒息和意外死亡。（5）经内镜取出异物术后，因继发性、创伤性喉水肿致呼吸困难，虽然经用抗生素肾上腺皮质激素制剂及蛋白水解酶制剂等积极治疗无好转，且喉梗阻达2～3度以上者，可行气管切开术解除喉梗阻。(6）气管内植物性异物，伴有植物性支气管炎、管腔黏膜肿胀、分泌物增多、阻塞而致有较重的呼吸困难者,气管切开可消除上呼吸道死腔，吸除下呼吸道潴留的分泌物及碎屑状异物（如花生米碎屑）和直接输氧，有利于改善呼吸困难。对于小儿气管切开，杜晓东等［3］认为在麻醉插管或小儿支气管镜引导下做切开，术者易判断气管，手术时间短，插管后经吸痰、给氧，改善了缺氧状况，利于术者从容操作，并降低了并发症。
　　3.2  认清解剖，由外向内  熟悉气管在颈部的位置及毗邻关系很重要。气管切开术切口过高易伤及环状软骨，过低易伤及上纵隔组织，偏外易伤及颈部大血管。分离气管前软组织不能偏离中线，不能过多分离气管前筋膜，以防气肿发生。术中要推开甲状腺，甲状腺峡部一般位于第3、4气管环之前，为气管前筋膜所包绕，手术时可将其向上或向下推移，必要时可将其缝扎。术者在术中须头脑清醒，有条不紊，一定要在视野清晰时找到气管，完成手术。30例中1例因术中损伤甲状腺下动脉，止血不彻底致吸入性窒息死亡。
　　3.3  严密观察、严格护理  气管切开术后观察、护理的重要性不亚于气管切开术本身。30例中出现创口感染、气胸、术后大出血、拔管困难等并发症与术后观察不够、护理不周有关，30例中未出现纵隔气肿、气胸、拔管困难等并发症。贾丽焱等［4］认为对于小儿气管切开术，若原发病未治愈，易造成拔管困难；其次是拔管方法不当（包括堵管方法及拔管时机），其他有气管切开位置偏高、气管切口处狭窄。高峰［5］认为出血多发生于气管暴露困难，如体胖颈短、颈椎畸形、颈外伤等不能采用平卧肩下垫枕位者，原因多为损伤甲状腺或肌肉分离过多,胸膜顶暴露。30例中有1例患者在术后第3天出现大出血，致吸入性窒息死亡，这一教训是深刻的，究其原因为切口位置低、选用气管套管不合适，套管末端向前抵于气管前壁，使气管前壁糜烂、摩擦损伤累及无名动脉致大出血［6］。当然，部分术后死亡与相关科室的原发病有关。气管切开术后护理中清洗套管要注意无菌操作，及时清洗，保持套管通畅，术后经常监测呼吸情况。如手术后呼吸困难未见消除或改善，再次出现呼吸困难，应及时检查原因，如有无脱管、气管内分泌物过多、过稠、阻塞呼吸道等。

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